堅決反對！身心障礙鎮靜（麻醉）牙科走回事先審查老路
羅界山 醫師
我本身是兒童牙科專科醫師(美國及台灣)，並從事身心障礙者牙醫醫療十多年，看到中華民國智障者家長總會發表的”堅決反對！身心障礙鎮靜（麻醉）牙科走回事先審查老路”一文，心中有許多感觸，一則以喜一則以憂，喜的是向來被視為弱勢團體的家長們終於勇敢的站出來正視自己孩子的就醫權力，而憂的是非牙科專業領域的家長們，有可能因迫切的心急，或是對麻醉的不了解，而忽略了孩子的就醫安全保障!”醫者父母心”，相信每個走在這條身心障礙患者牙科治療路上的醫師都是秉持這樣的自我期許，才有辦法一步一腳印的堅持到現在!以下是我對這篇文章就自己的專業所提出的幾點看法，希望可以幫助貴會的家長們進一步了解孩子們在牙科治療中究竟應該得到哪些尊重。
1. 自88年開始到現在，鎮靜(麻醉)從來就不需事先申請，且牙醫師即可施行，不知該文中”身心障礙鎮靜(麻醉)牙科走回事前審查老路”所稱為何?
2.全身麻醉和鎮靜麻醉是兩種截然不同的麻醉方式。(建議需事前申請的是全身麻醉且限由麻醉專科醫師方可執行)。
3. 身心障礙的孩子只有全身麻醉這個選擇嗎?
鎮靜麻醉 全身麻醉
施行醫師 醫師,牙醫師即可 限麻醉專科醫師
並能申報健保費用 方能申報健保費用
-------------------------------------------------------------------------------
適用對象 無呼吸道障礙者 障礙程度較嚴重,
生理狀況較差者
----------------------------------------------------------------------------------
優點 麻醉程度較淺, 可進行較長時間之治療
意識恢復快且較清醒 可施術於生命跡象
，醫療成本較低, 較不穩定之患者
適合短時間之治療
-----------------------------------------------------------------------------------
缺點 呼吸道較難維持 恢復期或拔管時較易有
施術者需承擔較多 危險或併發症,意識恢復
的監控壓力 較慢,需更多人力,
醫療成本高
在兒童牙科及身心障礙牙科治療十多年的經驗中，我發現身心障礙牙科其實是將兒童牙科治療的精神發揚光大! 兒童牙科的本質是”行為誘導”，也就是透過不斷的Tell-Show-Do (說，看，做) 循序漸進的誘導孩子產生正向的牙科行為模式。而智障患者，除非是重度或極重度完全沒有溝通理解力的孩子，我認為不僅是家長或牙醫師本身都不應輕意放棄行為誘導的可能!我們都知道若是以智商程度來說，中度智障的孩子可能有3~4歲甚至4~5歲孩童的智力，只要有足夠的耐心，行為誘導是可以成功的。而就算是經評估為重度智障的孩子並不表示就不具有被行為塑造的可能。一路辛苦走來的家長們，您們的孩子在牙科治療的經驗中，曾嘗試行為誘導的醫療建議嗎?我曾在ㄧ場身心障礙牙科治療的演講中遇到一位醫師，他以一位前輩的立場告訴我，身心障礙患者的牙科治療其實不困難，只需將所有你認為不配合的患者通通施行全身麻醉就好了! 但，這是我們想要的嗎?如果孩子不需要全身麻醉就可以進行牙科治療，我們是否應該給孩子一個選擇的權利?
*/
但是話說回來，有些孩子可能沒那麼的幸運，缺乏溝通能力是他們的致命傷!行為誘導雖然行不通，但是還可以有另一個選擇，那就是「肢體約束」。在我的診所有極多的家長是經由其他家長或協會的介紹，為的就是想尋求全身麻醉之外的方法。很多智障患者的家長常有一個不正確的觀念，那就是”這樣的孩子一定要在全身麻醉的狀態下才有辦法進行牙科治療”實則不然! 我在醫院和自己的診所看過太多全身麻醉後復甦過程中的孩子，因為無法理解麻醉前後事物的改變而導致情緒崩潰甚至抓狂的例子，只要經歷過的家長都不忍心再來一次，所以您會發現這個惡性循環的開始，除非孩子的牙疾已經嚴重到非處理不可的程度，否則他們不會輕易的帶孩子看牙，只因為不想再經歷一次全身麻醉後的噩夢! 那麼試問牙科治療的意義在哪裡? 親愛的家長，您有想過除了全身麻醉之外可以有不同的選擇幫助孩子嗎?
當然就一個專業醫師的立場，不可否認的確實有一部分的患者是需要進行全身麻醉的，當患者完全沒有溝通能力且極度抗拒或是父母親無法接受肢體約束時，我們可能會建議不妨考慮到大醫院進行全身麻醉的評估。為甚麼要先進行評估呢?因為這些孩子有較高比例的其他全身性合併障礙，諸如先天性心臟問題(唐氏症患者有50%以上合併有先天性心臟問題但並無任合臨床表徵，若沒有經過篩檢極可能被忽略)，免疫功能問題，或呼吸道感染甚至是呼吸道狹窄，肌肉張力異常等……容易在全身麻醉過程中影響生命安全的問題。若沒有經過事前的審慎評估，都可能在全身麻醉過程中造成對生命的威脅!有些醫師可能會將術前的病歷問卷當成患者的病史資料，但是其實不能忽略了很重要的一點”家長認為沒問題並不是真正的沒問題”，有可能是患者一直沒有徵狀而沒有去做進一步的檢查，也有可能是在進行檢查時因患者不配合而無法獲得正確的結果，這樣的患者其實是有極大的潛在危機的。所以親愛的家長，除非您和施術的醫師有十足的把握完全清楚孩子的全身健康狀況(包括沒有表現出來但卻有可能潛在的問題)，否則進行全身麻醉前評估是很重要的，而全身麻醉事前審查是針對 1.麻醉方式 2.麻醉時間 3.術前評估與4.治療部位(治療計畫)進行評估，若是您重視您孩子於牙科治療時的生命安全，這四項審查項目嚴格來說都稍嫌不足了不是嗎?
就一個身心障礙牙科醫師及智障者家長而言，我認為對孩子最大的幫助就是讓訂定制度者了解孩子們在牙科醫療上各個層面的需求，依孩子的差異性在各個不同的情況下提供適合的治療方式，而健保當局應要求以”身心障礙牙科醫師”自許者應該以”就醫者”的便利性為最大考量而不是以”施術者”的方便性為唯一考量，對濫用的醫療模式嚴加把關!
親愛的中華民國智障者家長總會家長，牙科治療或全身麻醉或許不是您的專業領域，但不要忘了“父母親永遠是最了解孩子的專家”!應站在孩子的立場反應需求，至於制度非你我所能左右的，但千萬不要因為我們的認識不足，而影響了孩子們的權益!
